Loi ratifiant l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique
- Date :
- 25-01-2007
- Size :
- 14 pages
- Section :
- Legislation
- Source :
- 2007-546
- Result :
- Non conformité partielle
Original text :
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Le Conseil constitutionnel a été saisi, dans les conditions prévues à l'article 61, deuxième alinéa, de la Constitution, de la loi « ratifiant l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions, modifiant le code de la santé publique et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement », le 12 janvier 2007, par M. Jean-Marc AYRAULT, Mmes Patricia ADAM, Sylvie ANDRIEUX, MM. Jean-Paul BACQUET, Jean-Pierre BALLIGAND, Gérard BAPT, Claude BARTOLONE, Jacques BASCOU, Christian BATAILLE, Jean-Claude BEAUCHAUD, Éric BESSON, Jean-Louis BIANCO, Jean-Pierre BLAZY, Serge BLISKO, Patrick BLOCHE, Jean-Claude BOIS, Maxime BONO, Augustin BONREPAUX, Jean-Michel BOUCHERON, Pierre BOURGUIGNON, Mme Danielle BOUSQUET, MM. François BROTTES, Thierry CARCENAC, Christophe CARESCHE, Mme Martine CARRILLON COUVREUR, MM. Laurent CATHALA, Jean-Paul CHANTEGUET, Michel CHARZAT, Alain CLAEYS, Mme Marie-Françoise CLERGEAU, MM. Pierre COHEN, Mme Claude DARCIAUX, M. Michel DASSEUX, Mme Martine DAVID, MM. Marcel DEHOUX, Michel DELEBARRE, Bernard DEROSIER, Michel DESTOT, Marc DOLEZ, François DOSÉ, René DOSIÈRE, Julien DRAY, Tony DREYFUS, Pierre DUCOUT, Jean-Pierre DUFAU, William DUMAS, Jean-Paul DUPRÉ, Yves DURAND, Mme Odette DURIEZ, MM. Henri EMMANUELLI, Claude ÉVIN, Laurent FABIUS, Albert FACON, Jacques FLOCH, Pierre FORGUES, Michel FRANÇAIX, Jean GAUBERT, Lilian ZANCHI, Mme Catherine GÉNISSON, MM. Jean GLAVANY, Gaétan GORCE, Alain GOURIOU, Mmes Elisabeth GUIGOU, Paulette GUINCHARD, M. David HABIB, Mme Danièle HOFFMAN RISPAL, M. François HOLLANDE, Mme Françoise IMBERT, MM. Serge JANQUIN, Armand JUNG, Jean-Pierre KUCHEIDA, Mme Conchita LACUEY, MM. Jérôme LAMBERT, François LAMY, Jack LANG, Jean LAUNAY, Jean-Yves LE BOUILLONNEC, Jean-Yves LE DÉAUT, Jean LE GARREC, Jean-Marie LE GUEN, Bruno LE ROUX, Mme Marylise LEBRANCHU, M. Patrick LEMASLE, Mme Annick LEPETIT, MM. Jean-Claude LEROY, Michel LIEBGOTT, Mme Martine LIGNIÈRES-CASSOU, MM. François LONCLE, Victorin LUREL, Philippe MARTIN, Christophe MASSE, Didier MATHUS, Kléber MESQUIDA, Jean MICHEL, Didier MIGAUD, Mme Hélène MIGNON, MM. Arnaud MONTEBOURG, Henri NAYROU, Alain NÉRI, Mme Marie-Renée OGET, MM. Christian PAUL, Germinal PEIRO, Jean-Claude PÉREZ, Mmes Marie-Françoise PÉROL DUMONT, Geneviève GAILLARD, MM. Jean-Jack QUEYRANNE, Paul QUILÈS, Alain RODET, Bernard ROMAN, René ROUQUET, Patrick ROY, Mme Ségolène ROYAL, M. Michel SAINTE MARIE, Mme Odile SAUGUES, MM. Pascal TERRASSE, Philippe TOURTELIER, Daniel VAILLANT, André VALLINI, Manuel VALLS, Michel VERGNIER, Alain VIDALIES, Jean-Claude VIOLLET, Philippe VUILQUE, Paul GIACOBBI, Simon RENUCCI, Mme Chantal ROBIN-RODRIGO, M. Roger-Gérard SCHWARTZENBERG et Mme Christiane TAUBIRA, députés ;
LE CONSEIL CONSTITUTIONNEL,Vu la Constitution ;
Vu l'ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 modifiée portant loi organique sur le Conseil constitutionnel ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation des titres et de l'exercice illégal de ces professions ;
Vu les observations du Gouvernement, enregistrées le 18 janvier 2007 ;
Vu les observations en réplique, enregistrées le 22 janvier 2007 ;
Le rapporteur ayant été entendu,1. Considérant que les députés requérants défèrent au Conseil constitutionnel la loi « ratifiant l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions, modifiant le code de la santé publique et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement » ; qu'ils contestent en particulier la conformité à la Constitution de ses articles 23 et 24 ;
- SUR L'ARTICLE 23 :
2. Considérant que l'article 23 de la loi déférée est issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale en première lecture ; que son I autorise le Gouvernement, dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, « à modifier par ordonnance les dispositions législatives relatives aux soins psychiatriques sans consentement... » ; que son II précise : « L'ordonnance doit être prise dans un délai de deux mois suivant la publication de la présente loi. Un projet de loi de ratification doit être déposé devant le Parlement dans un délai de deux mois à compter de sa publication » ;
3. Considérant que, selon les requérants, cette habilitation ne serait pas suffisamment encadrée ; qu'ils lui reprochent également d'être dépourvue de tout lien avec le projet de loi initial ;
4. Considérant qu'aux termes de l'article 6 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 : « La loi est l'expression de la volonté générale... » ; qu'aux termes du premier alinéa de l'article 34 de la Constitution : « La loi est votée par le Parlement » ; qu'aux termes du premier alinéa de son article 39 : « L'initiative des lois appartient concurremment au Premier ministre et aux membres du Parlement » ; que le droit d'amendement que la Constitution confère aux parlementaires et au Gouvernement est mis en œuvre dans les conditions et sous les réserves prévues par ses articles 40, 41, 44, 45, 47 et 47-1 ;
5. Considérant qu'il résulte de la combinaison des dispositions précitées que le droit d'amendement qui appartient aux membres du Parlement et au Gouvernement doit pouvoir s'exercer pleinement au cours de la première lecture des projets et des propositions de loi par chacune des deux assemblées ; qu'il ne saurait être limité, à ce stade de la procédure et dans le respect des exigences de clarté et de sincérité du débat parlementaire, que par les règles de recevabilité ainsi que par la nécessité, pour un amendement, de ne pas être dépourvu de tout lien avec l'objet du texte déposé sur le bureau de la première assemblée saisie ;
6. Considérant, en l'espèce, que le projet de loi dont la disposition critiquée est issue comportait, lors de son dépôt sur le bureau de l'Assemblée nationale, première assemblée saisie, onze articles ; que son article 1er avait pour objet de ratifier l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 susvisée ; que le titre Ier de cette ordonnance portait sur le fonctionnement des ordres de certaines professions de santé ; que ses titres II à V simplifiaient les procédures d'enregistrement applicables aux psychologues et aux assistants de service social, les modalités de remplacement des professionnels de santé par des étudiants, les règles de diffusion des listes des professionnels de santé inscrits aux tableaux, ainsi que les procédures relatives à la création ou au changement d'exploitant des pharmacies ; que son titre VI sanctionnait l'usurpation de titres et l'exercice illégal des professions de santé réglementées ; que son titre VII adaptait les dispositions de l'ordonnance à Mayotte et aux îles Wallis et Futuna ; que les autres dispositions de ce projet de loi n'avaient trait qu'aux conseils des ordres des professions médicales, au statut des diététiciens et à l'inscription au tableau des ordres professionnels des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues exerçant à titre libéral ;
7. Considérant qu'il s'ensuit que l'article 23 de la loi déférée est dépourvu de tout lien avec les dispositions qui figuraient dans le projet dont celle-ci est issue ;
8. Considérant, sans doute, que, lors de sa séance du 21 décembre 2006, le Sénat a complété l'intitulé initial du projet de loi afin de faire référence à l'habilitation donnée au Gouvernement de modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement ; que, toutefois, s'il est loisible à une assemblée parlementaire de procéder à une telle modification, celle-ci est par elle-même sans effet sur la régularité de la procédure d'adoption du projet de loi ;
9. Considérant qu'il résulte de ce qui précède, sans qu'il soit besoin d'examiner l'autre grief de la saisine, que l'article 23, qui tendait d'ailleurs aux mêmes fins que des dispositions, figurant dans un autre projet de loi, dont l'examen s'est néanmoins poursuivi, a été adopté selon une procédure contraire à la Constitution ;
- SUR L'ARTICLE 24 :
10. Considérant qu'aux termes de l'article 24 de la loi déférée : « À défaut de conclusion un mois après l'entrée en vigueur de la présente loi d'un avenant conventionnel, pris en application des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, autorisant des médecins relevant de certaines spécialités, sous des conditions tenant notamment à leur formation, à leur expérience professionnelle, à la qualité de leur pratique et à l'information des patients sur leurs honoraires, à pratiquer de manière encadrée des dépassements d'honoraires pour une partie de leur activité, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale disposent, pendant un délai de quatre mois, de la faculté de modifier par arrêté, à cet effet, la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 12 janvier 2005. - Afin de faciliter l'accès à des soins à tarifs opposables, cet arrêté peut également modifier les tarifs et rémunérations de médecins relevant de certaines spécialités autorisés à pratiquer des dépassements, lorsque aucun dépassement n'est facturé, pour les rendre égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à en pratiquer » ;
11. Considérant que les requérants soutiennent qu'en permettant la création d'un nouveau secteur tarifaire dans le cadre duquel les médecins pourront pratiquer des dépassements d'honoraires « dont la prise en charge par les caisses d'assurance maladie sera relativement plus faible et le reste à charge pour les assurés plus élevé », ces dispositions portent atteinte aux dixième et onzième alinéas du Préambule de la Constitution de 1946 ;
12. Considérant qu'aux termes du dixième alinéa du Préambule de 1946 : « La Nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement » ; qu'en vertu de son onzième alinéa : « Elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé... » ; que l'article 34 de la Constitution dispose que : « La loi détermine les principes fondamentaux... de la sécurité sociale » ;
13. Considérant qu'il est à tout moment loisible au législateur, statuant dans le domaine qui lui est réservé par l'article 34 de la Constitution, d'adopter, pour la réalisation ou la conciliation d'objectifs de valeur constitutionnelle, des modalités nouvelles dont il lui appartient d'apprécier l'opportunité ; que, cependant, l'exercice de ce pouvoir ne saurait aboutir à priver de garanties légales des exigences constitutionnelles ;
14. Considérant que les dispositions précitées ont pour objet d'enrayer la tendance des praticiens, constatée au cours des dernières années dans certaines disciplines médicales, à délaisser le secteur à tarifs opposables ; qu'elles tendent également à inciter les médecins exerçant ces disciplines et relevant du secteur à honoraires libres à pratiquer les tarifs opposables ; qu'elles ne remettent pas en cause la prise en charge des dépenses de santé des personnes bénéficiant, en raison de leurs faibles ressources, d'une protection particulière ; que dès lors, l'article 24 ne prive pas de garanties légales les exigences constitutionnelles résultant des dixième et onzième alinéas du Préambule de 1946 ;
15. Considérant qu'il s'ensuit que l'article 24 de la loi déférée, qui n'est pas dépourvu de tout lien avec l'objet du projet de loi initial, n'est pas contraire à la Constitution ;
16. Considérant qu'il n'y a lieu, pour le Conseil constitutionnel, de soulever d'office aucune question de conformité à la Constitution,Décide :
Article premier.- L'article 23 de la loi déférée est déclaré contraire à la Constitution.
En conséquence, l'intitulé de la loi devient : « Loi ratifiant l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique ».
Article 2.- L'article 24 de la loi n'est pas contraire à la Constitution.
Article 3.- La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française.
Délibéré par le Conseil constitutionnel dans sa séance du 25 janvier 2007, où siégeaient : M. Pierre MAZEAUD, Président, MM. Jean-Claude COLLIARD, Olivier DUTHEILLET de LAMOTHE et Valéry GISCARD d'ESTAING, Mme Jacqueline de GUILLENCHMIDT, MM. Pierre JOXE et Jean-Louis PEZANT, Mme Dominique SCHNAPPER, M. Pierre STEINMETZ et Mme Simone VEIL.
# SAISINES:
Monsieur le Président du Conseil constitutionnel,
Mesdames et Messieurs les membres du Conseil,
2 rue de Montpensier 75001 Paris
Monsieur le Monsieur le Président du Conseil constitutionnel, Mesdames et Messieurs les membres du Conseil constitutionnel, les observations du Gouvernement sur la saisine du groupe socialiste de l'Assemblée nationale contre la loi ratifiant l'ordonnance n°2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement appellent la brève réplique suivante.
Sur les conditions d'adoption d'articles additionnels au projet de loi initial
Le Gouvernement considère que cet article n'est pas dépourvu de lien avec les dispositions initialement contenues dans le projet de loi soumis à la première assemblée saisie, au prétexte qu'il affecte l'organisation de la profession de psychiatre d'une part, et que l'objet principal de la loi est la ratification d'une ordonnance relative à l'organisation de certaines professions de santé d'autre part.
Au-delà de cette affirmation, il n'apporte aucun véritable argument. En tout état de cause, l'habilitation prévue à cet article concerne un champ beaucoup plus vaste que l'organisation de la profession de psychiatre.
Les dispositions du projet de loi soumis initialement à l'Assemblée nationale en novembre 2005 permettaient uniquement de ratifier l'ordonnance n°2005-1040 du 26 août 2005, d'en compléter ou d'en rectifier certaines dispositions et de modifier certaines dispositions du code de la santé publique relatives à la profession de diététicien. En aucun cas, il n'était question de dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement. La volonté du Gouvernement de modifier les dispositions législatives relatives aux hospitalisations psychiatriques sans consentement n'est apparue qu'en juin 2006 au moment du dépôt au Sénat du projet de loi de prévention de la délinquance.
Le lien entre les adjonctions au projet de loi et les dispositions initiales ne s'apprécie pas par rapport au titre du projet de loi soumis, mais par rapport au contenu effectif des dispositions qui définit ainsi l'objet du projet de loi. L'absence de lien entre l'article 23, voté par l'Assemblée nationale, puis par le Sénat, et l'objet des dispositions proposées dans le projet initial ne fait, de ce point de vue, aucun doute.
Sinon, il n'y avait aucune raison de compléter le titre de la loi par la mention « et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement ». Cet ajout au titre de l'ensemble de la loi, adopté par le Sénat en première lecture et confirmé par l'Assemblée nationale en deuxième lecture traduit finalement l'absence initiale de lien et vient confirmer que l'article 23 a été adopté dans des conditions contraires à la Constitution.
La censure de l'article 23 est donc certaine, comme par ailleurs celles d'autres articles de la loi, comme, indépendamment des éléments développés ci-dessous, le 24. Cet article, adopté en première lecture par le Sénat et confirmé en deuxième lecture par l'Assemblée nationale, n'a pas de lien avec l'objet du texte déposé en première lecture sur le bureau de l'Assemblée nationale. Il en sera de même par exemple pour l'article 25 qui modifie le code de la sécurité sociale.
Sur l'atteinte au principe constitutionnel de protection de la santé
Dans ses observations, le Gouvernement reconnaît la validité des arguments des requérants sur l'atteinte aux principes constitutionnels de protection de la santé et d'accès aux soins qui résulterait de l'entrée en vigueur du secteur optionnel, par arrêté ministériel.
Ainsi, le Gouvernement affirme explicitement que ce « dispositif incitatif a, pour but d'un côté, de permettre à certains spécialistes de quitter le secteur 1 et, de l'autre d'attirer ceux qui exercent en secteur 2 pour prodiguer leurs soins dans ce secteur optionnel ».
Pour la première fois, le Gouvernement explique donc quelles seront toutes les conséquences de la création d'un secteur optionnel. Pour reprendre ses propres termes « l'effet qui en est attendu est double ». Certains spécialistes qui exercent en secteur 2 ou qui s'installent pourront faire le choix du secteur optionnel. D'autres pourront quitter le secteur 1 pour le secteur optionnel.
Dans ce dernier cas, il s'agit d'opérer un transfert des spécialistes d'un secteur à tarif opposable sans dépassement d'honoraires vers un secteur dont la caractéristique principale sera la pratique de dépassements encadrés d'honoraires.
Le Gouvernement explique qu'il y aura un développement de l'offre de soins à tarifs opposables en voulant faire croire que le secteur optionnel serait un secteur à tarifs opposables, alors qu'il s'agit d'un secteur à dépassements d'honoraires. Une telle confusion permet d'entretenir un certain flou sur les conséquences réelles pour les assurés sociaux de la mise en place du secteur optionnel.
Même si les dépassements sont encadrés, le secteur optionnel conduit donc à réduire la part du secteur à tarifs opposables par la mise en place au sein de notre système de protection sociale d'un nouveau secteur à honoraires supérieurs à ceux du secteur 1, pour lequel le reste à charge pour les assurés sociaux sera plus élevé.
L'objectif du secteur optionnel ne peut être considéré comme le moyen de préserver l'accès des assurés sociaux à des soins à tarifs opposables, voire de renforcer l'offre de soins à tarifs opposables, dans la mesure où il conduit à réduire la part de spécialistes installés en secteur 1 et à accroître la part de spécialistes exerçant dans le cadre d'un secteur où les dépassements d'honoraires sont autorisés. Le secteur optionnel conduit, en raison du double effet attendu par le Gouvernement lui-même dans ses observations, à une situation inverse.
L'accès aux soins pour tous et la protection de la santé sont inévitablement mis en cause par l'instauration du secteur optionnel. Une telle atteinte aux principes constitutionnels est d'autant plus forte que le Gouvernement, dans un premier temps, souhaite instaurer un secteur optionnel pour la chirurgie, spécialité où les soins sont souvent les plus lourds et les plus coûteux. L'article 24 ne peut donc qu'être déclaré contraire à la Constitution.Paris, le 18 janvier 2007
Le Conseil constitutionnel a été saisi, par plus de soixante députés, d'un recours dirigé contre les articles 23 et 24 de la loi ratifiant l'ordonnance n°2005-1040 relative a l'organisation de certaines professions de santé et a la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions, modifiant le code de la santé publique et habilitant le gouvernement a modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement, adoptée le 14 décembre 2006.
Ce recours appelle, de la part du Gouvernement, les observations suivantes.
***
I/ SUR L'ARTICLE 23 :
A/ L'article 23 de la loi déférée a pour objet d'autoriser, dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement à modifier par ordonnance les dispositions législatives relatives aux soins psychiatriques sans consentement, en particulier pour préciser le rôle des professions de santé dans l'administration de ces soins. Il prévoit que l'ordonnance doit être prise dans un délai de deux mois suivant la publication de la loi déférée et qu'un projet de loi de ratification doit être déposé devant le Parlement dans un délai de deux mois à compter de sa publication.
Les députés requérants font valoir que cet article aurait été adopté en méconnaissance des articles 39 et 44 de la Constitution.
B/ Cette critique appelle les observations suivantes.
Il résulte des dispositions combinées des articles 39, 44 et 45 de la Constitution que le droit d'amendement peut s'exercer à chaque stade de la procédure législative, sous réserve des dispositions particulières applicables après la réunion de la commission mixte paritaire.
Le Conseil constitutionnel n'impartit plus à l'exercice du droit d'amendement des limites tenant à l'ampleur intrinsèque des adjonctions ou modifications apportées au texte initial (décision n° 2001-445 DC du 19 juin 2001 ; décision n°2001-455 DC du 12 janvier 2002). La seule limite opposable à l'exercice du droit d'amendement, en première lecture, tient au fait que les adjonctions et modifications apportées au texte en cours de discussion ne peuvent être dépourvues de tout lien avec le texte soumis au Parlement (décision n°2001-455 DC du 12 janvier 2002 ; décision n°2002-459 DC du 22 août 2002 ; décision n°2003-472 DC du 26 juin 2003 ; décision n°2003-481 DC du 30 juillet 2003 ; décision n°2005-532 DC du 19 janvier 2006 ; décision n°2006-533 DC du 16 mars 2006).
Au cas présent, l'article 23 de la loi déférée est issu d'un amendement présenté par le Gouvernement qui a été adopté lors de l'examen du projet de loi, en première lecture, à l'Assemblée nationale. Le Gouvernement considère qu'il n'est pas dépourvu de tout lien avec les dispositions qui avaient été initialement soumises au Parlement.
La loi déférée a pour objet principal la ratification de l'ordonnance n°2005-1040 du 26 août 2005 relative, notamment, à l'organisation de certaines professions de santé.
Or l'autorisation donnée au Gouvernement par l'article 23 de modifier par ordonnance les dispositions législatives relatives aux soins psychiatriques sans consentement affecte l'organisation de la profession des psychiatres amenés à intervenir dans les procédures qui conduisent à l'administration de tels soins.
Ainsi que le précise le 3° de l'article 23, l'ordonnance prise à la suite de la publication de la loi déférée précisera en particulier le rôle des professions de santé et des autorités locales et visera à améliorer leur information, notamment pour ce qui concerne les procédures de levée de soins.
L'ordonnance devrait sur ce fondement instituer une procédure qui confèrerait un rôle nouveau aux professionnels de la psychiatrie. La décision d'admission en soins sans consentement pourrait être prononcée sur le fondement d'un seul certificat médical et non de deux, ainsi que l'exigent les dispositions aujourd'hui en vigueur. Par ailleurs, un régime d'incompatibilités applicable aux professionnels appelés à examiner la personne serait institué : l'auteur du premier certificat médical ne pourrait ainsi, par exemple, signer ultérieurement d'autres certificats. Enfin, le fonctionnement des commissions départementales des soins psychiatriques serait amélioré et leur composition modifiée pour assurer une meilleure représentation des associations. Leurs missions seraient également précisées pour être recentrées vers les cas les plus délicats, tels que les procédures en l'absence de tiers ou les soins sans consentement d'une durée de plus d'un an.
Le Gouvernement estime, dans ces conditions, que l'article 23 ne peut être regardé comme étant dépourvu de tout lien avec l'objet initial du projet de loi.
II/ SUR L'ARTICLE 24 :
A/ L'article 24 prévoit, à son premier alinéa, qu'à défaut de conclusion un mois après l'entrée en vigueur de la loi déférée d'un avenant conventionnel, pris en application des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, autorisant des médecins relevant de certaines spécialités, sous des conditions tenant notamment à leur formation, à leur expérience professionnelle, à la qualité de leur pratique et à l'information des patients sur leurs honoraires, à pratiquer de manière encadrée des dépassements d'honoraires pour une partie de leur activité, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut, pendant un délai de quatre mois, se substituer à cette carence des partenaires conventionnels. Le second alinéa de l'article 24 précise que ce même arrêté pourra également modifier les tarifs et rémunérations des médecins spécialistes autorisés à pratiquer des dépassements, lorsqu'aucun dépassement n'est facturé, pour les rendre égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à en pratiquer.
Les députés saisissants font valoir que ces dispositions ne satisferaient pas aux exigences résultant des 10ème et 11ème alinéas du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 relatives notamment à la garantie de la protection de la santé.
B/ Ce moyen sera écarté.
Depuis 1980 certains médecins, principalement les anciens chefs de clinique, sont autorisés à s'installer en secteur 2, c'est-à-dire à pratiquer des dépassements d'honoraires. La conséquence de ce mécanisme a été la réduction progressive de la part du secteur à tarifs opposables (secteur 1), en particulier dans certaines disciplines comme la chirurgie. Dans cette spécialité la proportion de praticiens exerçant en secteur 1 n'excède pas 20 % et diminue chaque année.
Pour freiner cette évolution, l'accès au « secteur 2 » a été réservé à partir de 1990 aux nouveaux installés. Cette règle a été perçue comme inéquitable par les médecins anciens chefs de clinique qui avaient fait le choix du secteur 1 au moment de leur installation.
A la suite de l'accord du 24 août 2004 relatif à la chirurgie, des négociations se sont engagées avec les syndicats médicaux et les organismes complémentaires pour créer un secteur optionnel, ouvert à tous les anciens chefs de clinique, devant comporter des engagements à accomplir une part significative d'actes à tarifs opposables, des engagements sur les dépassements tarifaires et, en contrepartie, des avantages correspondant à des majorations de tarifs ou à la prise en charge de cotisations sociales.
Dans la mesure où ces négociations n'ont, à ce jour, pas encore abouti, les dispositions de l'article 24 de la loi déférée ont pour objet, à défaut de conclusion d'un avenant conventionnel un mois après l'entrée en vigueur de la loi, de permettre aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale d'intervenir par arrêté, pendant un délai de quatre mois, pour créer ce secteur optionnel.
Contrairement à ce qui est soutenu, l'article 24 de la loi déférée ne porte pas atteinte au droit à la protection de la santé en organisant la disparition du secteur à tarifs opposables.
Il a, à l'inverse, précisément pour objet de garantir le maintien des soins à tarifs opposables dans des disciplines où la majorité des professionnels exercent en secteur 2. A cet égard, l'exemple de la chirurgie est éclairant. A ce jour, 80 % de ces praticiens exercent en secteur 2 et les nouveaux chirurgiens s'installent dans ce même secteur. En conséquence, la population des chirurgiens qui demeurent dans le secteur 1 se réduit au fil du temps : seuls les praticiens qui ont irrévocablement choisi ce secteur à l'origine continuent d'y exercer mais, compte tenu des départs à la retraite, le secteur 1 est, à défaut de réforme, destiné à voir ses effectifs diminuer constamment. Sans l'intervention du législateur, l'offre de soins pour les assurés se limiterait, à moyen terme, à celle proposée par les chirurgiens exerçant dans le secteur 2.
S'agissant de ces spécialités pour lesquelles la proportion de médecins pratiquant en secteur 1 diminue, et prioritairement des chirurgiens, l'objet des dispositions critiquées est donc de préserver l'accès des assurés à des soins à tarifs opposables. L'effet qui en est attendu est double.
La logique des dispositions de l'article 23 est de favoriser le choix de médecins installés actuellement en secteur 2 ou s'installant pour la première fois à choisir ce nouveau secteur optionnel dans lequel les dépassements d'honoraires seront encadrés et une part significative de l'activité des médecins s'accomplira sans dépassements. En contrepartie, les adhérents bénéficieront de tout ou partie des avantages accordés aux médecins exerçant en secteur 1, tels que les majorations de tarifs ou la prise en charge de cotisations sociales. Ce nouveau secteur est qualifié d'optionnel car, d'une part, les praticiens seront libres de le choisir lors de leur adhésion à la convention et, d'autre part ce choix ne sera pas irrévocable. Ce dispositif incitatif a pour but, d'un côté, de permettre à certains spécialistes de quitter le secteur 1 et, de l'autre, d'attirer ceux qui exercent en secteur 2 pour prodiguer leurs soins dans ce secteur optionnel, de sorte que l'offre de soins à tarifs opposables se trouvera augmentée par rapport à la situation actuelle, et préservée pour l'avenir par rapport à l'évolution attendue, à législation constante, des effectifs du secteur 1.
Par ailleurs, le second alinéa de l'article critiqué offre aux ministres concernés la possibilité de modifier les tarifs et rémunérations de l'ensemble des médecins spécialistes exerçant en secteur 2, lorsqu'aucun dépassement n'est facturé, pour les rendre égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à en pratiquer. Les médecins exerçant en secteur 1 bénéficient en effet de tarifs supérieurs à ceux que peuvent pratiquer leurs confères de secteur 2. Ces derniers, même s'ils ne pratiquent pas de dépassements, ne bénéficient pas des mêmes majorations. La disposition du second alinéa a pour objet d'habiliter l'arrêté susceptible d'intervenir en cas de carence des partenaires conventionnels à prévoir que les médecins exerçant en secteur 2 bénéficieront de ces avantages tarifaires jusqu'ici réservés à ceux exerçant en secteur 1. L'octroi de ces avantages sera ainsi de nature à inciter les médecins exerçant en secteur 2, même s'ils ne rejoignent pas le nouveau secteur optionnel, à pratiquer des tarifs opposables, sous réserve qu'ils facturent leurs actes sans dépassements.
Dans ces conditions, le Gouvernement estime que le grief tiré d'une atteinte à la protection de la santé ne pourra qu'être écarté.
***
Pour ces raisons, le Gouvernement considère que les critiques adressées par les auteurs de la saisine doivent être écartées. C'est pourquoi il demande au Conseil constitutionnel de rejeter le recours dont il est saisi.Monsieur le Président du Conseil constitutionnel,
Mesdames et Messieurs les Conseillers,
2 rue de Montpensier,
75001 PARIS
Monsieur le Président du Conseil constitutionnel, Mesdames et Messieurs les membres du Conseil constitutionnel, nous avons l'honneur de vous déférer conformément au deuxième alinéa de l'article 61 de la Constitution, la loi ratifiant l'ordonnance n°2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement, et plus particulièrement ses articles 23 et 24.
l/ L'article 24 méconnaît les principes constitutionnels de protection de la santé
Le premier alinéa de cet article prévoit que les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pendant un délai de quatre mois et à défaut de la conclusion un mois après l'entrée en vigueur de la présente loi d'un avenant conventionnel autorisant certains médecins, et sous certaines conditions, à pratiquer de manière encadrée des dépassements d'honoraires, pourront prendre un arrêté pour modifier à cet effet les dispositions de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 12 janvier 2005.
Le deuxième alinéa de cet article prévoit que cet arrêté pourra modifier tarifs et rémunérations de médecins relevant de certaines spécialités autorisés à pratiquer des dépassements, lorsque aucun dépassement n'est facturé, pour les rendre égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à en pratiquer.
L'objet de cet article est donc d'accélérer la mise en œuvre d'un secteur dit optionnel, suite à l'accord du 24 août 2004 relatif à la chirurgie.
L'Union nationale des caisses d'assurance maladie, les partenaires conventionnels et les organismes complémentaires ont, dès le mois de septembre 2006, engagé des discussions sur les modalités de mise en œuvre d'un secteur optionnel qui serait ouvert à certains médecins sous certaines conditions de titres et permettrait des pratiques de dépassements d'honoraires au dessus des barèmes de la sécurité sociale.
Elles n'ont pas aboutis, mais désormais elles se poursuivent sous la contrainte d'une disposition législative créant une obligation de résultat pour mettre en œuvre ce secteur optionnel. A défaut le Gouvernement pourra par arrêté modifier la convention nationale du 12 janvier 2005 dans cette optique. Le Gouvernement se substitue ainsi, pour un temps limité, au système conventionnel.
Cet article serait destiné à répondre à une préoccupation exprimée par les chirurgiens en termes de rémunérations et de pratiques. Il s'agirait d'éviter la disparition complète du secteur à tarifs opposables, le secteur 1, dans le domaine de la chirurgie et donc de garantir et renforcer l'accès aux soins.
Le secteur de la chirurgie connaît effectivement une crise aux causes multiples liées à la formation des praticiens, à la sécurité de soins, à l'attente légitime des patients, à la nature des risques professionnels et à leurs modalités de couverture assurantielle, à la complexité et à la multiplication des gestes techniques, à leur évaluation, et aux modes de rémunération.
La solution proposée par le Gouvernement est d'autant plus inadaptée qu'elle n'est pas préconisée par les chirurgiens eux-mêmes. La tribune libre de chirurgiens, membres du bureau du Conseil national de la chirurgie, publiée le 27 décembre 2006 dans le quotidien « le Figaro », intitulée « Offrons à tous les Français l'accès à une chirurgie d'excellence », est de ce point de vue très significative.
En réalité, les dispositions de l'article 24 aboutissent à l'effet strictement opposé à l'objectif recherché. Ce faisant, la réponse apportée porte directement atteinte aux principes constitutionnels d'accès à la santé et aux soins garantis par les 10ème et 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, aux termes desquels « La Nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. ». « Elle garantit à tous ... la protection de la santé, la sécurité matérielle, ... ».
Ces exigences constitutionnelles permettent d'établir le lien étroit, fondé sur le principe d'égalité devant la solidarité nationale et les charges publiques, entre le droit à la santé et le droit à la protection sociale.
Votre jurisprudence a régulièrement précisé les obligations faites au législateur d'une part, et au pouvoir réglementaire d'autre part, pour que ces principes soient respectés. Très récemment, votre décision n°2004-504 DC du 12 août 2004 a précisé que la participation forfaitaire pour certains actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie en application du II de l'article L 322-2 du code de la sécurité sociale devra être fixée à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences constitutionnelles relatives à la protection de la santé.
L'assuré social ne peut être en aucun cas la variable d'ajustement de la politique de protection sociale. Procéder aux nécessaires adaptations de notre système de sécurité sociale et d'accès aux soins, à la recherche d'un financement pérenne et durable y contribuant, ne peut conduire à un système où la protection sociale serait moindre pour les plus démunis, où la solidarité nationale serait à deux vitesses. Tels sont pourtant les effets inévitables de l'application des dispositions de l'article 24.
Au nom d'une urgence pour la chirurgie, cet article permettrait de renforcer l'offre médicale par la création d'un secteur optionnel accessible aux professionnels disposant des titres requis pour accéder au secteur à honoraires libres, le secteur 2. Ce secteur optionnel serait caractérisé par une pratique de dépassements encadrés. Le Gouvernement entend donc développer, pour la chirurgie, le secteur optionnel au détriment du secteur 2. Ultérieurement rien n'interdira qu'il en soit de même pour d'autres spécialités.
Face à un véritable problème de vocation professionnelle dans un secteur particulier, est proposée une solution d'ordre général qui fait porter sur les assurés sociaux les dépassements d'honoraires et qui conduit à une méconnaissance très forte des principes constitutionnels de protection de la santé et d'égalité d'accès aux soins.
Dans la pratique, les chirurgiens du secteur à tarifs opposables se dirigeront inévitablement vers le secteur optionnel où les dépassements seront autorisés.
Depuis 1990, l'accès au secteur 2 a été réservé aux seuls nouveaux médecins installés, et, par conséquent, interdit à tous les anciens chefs de clinique qui avaient fait le choix du secteur 1 au moment de leur installation.
Le nouveau mécanisme permettra peut-être aux médecins de faire le choix du secteur optionnel au moment de leur installation. Il incitera sûrement les médecins actuellement installés en secteur 1 à faire le choix du secteur optionnel, en lieu et place du secteur 2 qui leur est fermé.
L'effet sera strictement contraire à celui affiché par le gouvernement. Cet article met en place au sein de notre système de protection sociale un nouveau secteur à honoraires supérieurs à ceux du secteur 1, dont la prise en charge par les caisses d'assurance maladie sera relativement plus faible et le reste à charge pour les assurés plus élevé.
Le secteur optionnel se développera au détriment du secteur 1 et non du secteur 2. La part des chirurgiens exerçant en secteur à tarifs opposables diminuera au profit d'une augmentation du nombre de chirurgiens en secteur où les dépassements d'honoraires seront autorisés.
Par le biais de l'article 24, le Gouvernement programme la disparition progressive du secteur à tarifs opposables pour la chirurgie. De ce point de vue, cet article ne peut être considéré comme protégeant l'accès, pour tous les assurés sociaux, aux soins chirurgicaux.
Les dispositions prévues au deuxième alinéa de l'article 24 ne constituent en rien une précaution par rapport aux dépassements d'honoraires prévus dans le cadre du secteur optionnel et ne permettent pas d'affirmer, et encore moins d'assurer, que l'accès aux soins chirurgicaux n'est pas remis en cause.
Il s'agit avec cet alinéa d'inciter les médecins du secteur 2 à pratiquer des tarifs opposables, en les faisant bénéficier des avantages du secteur 1, à supposer que les avantages du secteur 1 soient effectivement supérieurs à ceux du secteur 2. Les médecins qui se sont installés en secteur 2 dans des conditions qu'ils ont jugées favorables parce qu'ils pouvaient pratiquer des dépassements d'honoraires n'ont aucune raison objective de considérer que les avantages du secteur 1 leur seraient tout d'un coup devenus favorables, car ils devraient ne plus pratiquer de dépassements d'honoraires.
Cette disposition est totalement inopérante et ne peut être considérée comme le moyen de renforcer l'offre de soins à tarifs opposables et donc de garantir les principes constitutionnels de protection de la santé.
Finalement, l'argumentaire selon lequel les organismes complémentaires prendront en charge la différence entre le tarif pratiqué et le tarif remboursé ne saurait servir de garantie à l'égal accès aux soins et au respect des principes constitutionnels. Non seulement, l'obtention d'un accord avec les organismes complémentaires sur ce point n'est pas avérée, mais de plus il est illusoire d'imaginer qu'en l'espèce les tarifs des organismes complémentaires n'augmenteraient pas pour assumer ces charges nouvelles.
De plus, rien n'oblige les organismes complémentaires à couvrir les risques professionnels liés par exemple à la pratique chirurgicale, que manifestement le gouvernement ne souhaite pas prendre en charge dans l'immédiat.
Au total, c'est l'assuré social qui fera les frais de la mise en oeuvre d'un secteur optionnel. L'augmentation du reste à charge pour les patients dans le cadre d'actes chirurgicaux en général coûteux sera un véritable obstacle à l'accès aux soins pour tous. Au-delà de la chirurgie, l'accès à des soins lourds et indispensables sera progressivement compromis, si ultérieurement le secteur optionnel se développe dans d'autres spécialités.
Au prétexte de sauver le secteur de la chirurgie, l'article critiqué remet en cause les principes de solidarité de notre système de protection sociale. Tout à la fois, l'assuré social sera moins bien remboursé par le régime complémentaire, subira des hausses de cotisation de l'organisme complémentaire dont il dépend, devra renoncer à certains soins.
Il existe de meilleures dispositions que le secteur optionnel pour assurer la protection de la santé et l'accès aux soins pour tous. Pour toutes ces raisons, cet article ne peut qu'être censuré.
2/ L'article 23 a été adopté selon une procédure contraire à la Constitution
Cet article autorise le Gouvernement à modifier par ordonnance les dispositions législatives relatives aux soins psychiatriques sans consentement. Il résulte d'un amendement du Gouvernement adopté en première lecture par l'Assemblée nationale, que le Sénat a ensuite adopté sans modification.
Le législateur a souhaité remplacer par cette habilitation, prise en application de l'article 38 de la Constitution, les dispositions prévues aux articles 18 à 24 du projet de loi de prévention de la délinquance.
L'usage de la procédure des ordonnances est strictement encadré. Ainsi, le champ d'intervention des ordonnances doit être strictement défini. De même, les dispositions d'une loi d'habilitation ne peuvent avoir pour effet de dispenser le Gouvernement de respecter les règles et principes constitutionnels. Sur un sujet qui touche directement aux libertés publiques, la plus grande vigilance doit s'exercer en la matière. Le 3° de cet article porte notamment sur l'information et le rôle des professions de santé et des autorités locales sur les procédures de levée de soins. Le Gouvernement serait donc autorisé à légiférer par ordonnance sur des matières relevant à la fois du secret médical et de l'ordre public.
Au-delà de ces questions de fond, la première condition que le Gouvernement et le législateur doivent respecter dans le cadre de la procédure de l'article 38 de la Constitution est celle relative à la procédure parlementaire. Si le Gouvernement demande au Parlement de se dessaisir temporairement de son pouvoir législatif, il ne peut que le faire en respectant le droit d'amendement et la procédure parlementaire issus des articles 44 et 45 de la Constitution.
Le droit d'amendement des parlementaires et du Gouvernement doit s'exercer pleinement au cours de la première lecture des projets et propositions de loi par chacune des deux assemblées. Pour répondre aux exigences de clarté et de lisibilité du débat parlementaire, ce droit ne saurait être limité que par les règles de recevabilité ainsi que par la nécessité pour un amendement de ne pas être dépourvu de tout lien avec l'objet du texte déposé sur le bureau de la première assemblée saisie. Cette jurisprudence a été régulièrement précisée et notamment dans le cadre de la décision n°2006-533 DC du 16 mars 2006 (considérant 5).
Le projet de loi n°2674 déposé à l'Assemblée nationale le 14 novembre 2005 avait pour objet d'une part de ratifier l'ordonnance du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et d'autre part d'en compléter ou d'en rectifier certaines dispositions.
En aucun cas n'étaient contenues dans le projet de loi déposé initialement à l'Assemblée nationale, des dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement.
L'article 23 a donc été adopté selon une procédure contraire à la Constitution et doit donc être censuré.
LE CONSEIL CONSTITUTIONNEL,Vu la Constitution ;
Vu l'ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 modifiée portant loi organique sur le Conseil constitutionnel ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation des titres et de l'exercice illégal de ces professions ;
Vu les observations du Gouvernement, enregistrées le 18 janvier 2007 ;
Vu les observations en réplique, enregistrées le 22 janvier 2007 ;
Le rapporteur ayant été entendu,1. Considérant que les députés requérants défèrent au Conseil constitutionnel la loi « ratifiant l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions, modifiant le code de la santé publique et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement » ; qu'ils contestent en particulier la conformité à la Constitution de ses articles 23 et 24 ;
- SUR L'ARTICLE 23 :
2. Considérant que l'article 23 de la loi déférée est issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale en première lecture ; que son I autorise le Gouvernement, dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, « à modifier par ordonnance les dispositions législatives relatives aux soins psychiatriques sans consentement... » ; que son II précise : « L'ordonnance doit être prise dans un délai de deux mois suivant la publication de la présente loi. Un projet de loi de ratification doit être déposé devant le Parlement dans un délai de deux mois à compter de sa publication » ;
3. Considérant que, selon les requérants, cette habilitation ne serait pas suffisamment encadrée ; qu'ils lui reprochent également d'être dépourvue de tout lien avec le projet de loi initial ;
4. Considérant qu'aux termes de l'article 6 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 : « La loi est l'expression de la volonté générale... » ; qu'aux termes du premier alinéa de l'article 34 de la Constitution : « La loi est votée par le Parlement » ; qu'aux termes du premier alinéa de son article 39 : « L'initiative des lois appartient concurremment au Premier ministre et aux membres du Parlement » ; que le droit d'amendement que la Constitution confère aux parlementaires et au Gouvernement est mis en œuvre dans les conditions et sous les réserves prévues par ses articles 40, 41, 44, 45, 47 et 47-1 ;
5. Considérant qu'il résulte de la combinaison des dispositions précitées que le droit d'amendement qui appartient aux membres du Parlement et au Gouvernement doit pouvoir s'exercer pleinement au cours de la première lecture des projets et des propositions de loi par chacune des deux assemblées ; qu'il ne saurait être limité, à ce stade de la procédure et dans le respect des exigences de clarté et de sincérité du débat parlementaire, que par les règles de recevabilité ainsi que par la nécessité, pour un amendement, de ne pas être dépourvu de tout lien avec l'objet du texte déposé sur le bureau de la première assemblée saisie ;
6. Considérant, en l'espèce, que le projet de loi dont la disposition critiquée est issue comportait, lors de son dépôt sur le bureau de l'Assemblée nationale, première assemblée saisie, onze articles ; que son article 1er avait pour objet de ratifier l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 susvisée ; que le titre Ier de cette ordonnance portait sur le fonctionnement des ordres de certaines professions de santé ; que ses titres II à V simplifiaient les procédures d'enregistrement applicables aux psychologues et aux assistants de service social, les modalités de remplacement des professionnels de santé par des étudiants, les règles de diffusion des listes des professionnels de santé inscrits aux tableaux, ainsi que les procédures relatives à la création ou au changement d'exploitant des pharmacies ; que son titre VI sanctionnait l'usurpation de titres et l'exercice illégal des professions de santé réglementées ; que son titre VII adaptait les dispositions de l'ordonnance à Mayotte et aux îles Wallis et Futuna ; que les autres dispositions de ce projet de loi n'avaient trait qu'aux conseils des ordres des professions médicales, au statut des diététiciens et à l'inscription au tableau des ordres professionnels des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues exerçant à titre libéral ;
7. Considérant qu'il s'ensuit que l'article 23 de la loi déférée est dépourvu de tout lien avec les dispositions qui figuraient dans le projet dont celle-ci est issue ;
8. Considérant, sans doute, que, lors de sa séance du 21 décembre 2006, le Sénat a complété l'intitulé initial du projet de loi afin de faire référence à l'habilitation donnée au Gouvernement de modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement ; que, toutefois, s'il est loisible à une assemblée parlementaire de procéder à une telle modification, celle-ci est par elle-même sans effet sur la régularité de la procédure d'adoption du projet de loi ;
9. Considérant qu'il résulte de ce qui précède, sans qu'il soit besoin d'examiner l'autre grief de la saisine, que l'article 23, qui tendait d'ailleurs aux mêmes fins que des dispositions, figurant dans un autre projet de loi, dont l'examen s'est néanmoins poursuivi, a été adopté selon une procédure contraire à la Constitution ;
- SUR L'ARTICLE 24 :
10. Considérant qu'aux termes de l'article 24 de la loi déférée : « À défaut de conclusion un mois après l'entrée en vigueur de la présente loi d'un avenant conventionnel, pris en application des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, autorisant des médecins relevant de certaines spécialités, sous des conditions tenant notamment à leur formation, à leur expérience professionnelle, à la qualité de leur pratique et à l'information des patients sur leurs honoraires, à pratiquer de manière encadrée des dépassements d'honoraires pour une partie de leur activité, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale disposent, pendant un délai de quatre mois, de la faculté de modifier par arrêté, à cet effet, la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 12 janvier 2005. - Afin de faciliter l'accès à des soins à tarifs opposables, cet arrêté peut également modifier les tarifs et rémunérations de médecins relevant de certaines spécialités autorisés à pratiquer des dépassements, lorsque aucun dépassement n'est facturé, pour les rendre égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à en pratiquer » ;
11. Considérant que les requérants soutiennent qu'en permettant la création d'un nouveau secteur tarifaire dans le cadre duquel les médecins pourront pratiquer des dépassements d'honoraires « dont la prise en charge par les caisses d'assurance maladie sera relativement plus faible et le reste à charge pour les assurés plus élevé », ces dispositions portent atteinte aux dixième et onzième alinéas du Préambule de la Constitution de 1946 ;
12. Considérant qu'aux termes du dixième alinéa du Préambule de 1946 : « La Nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement » ; qu'en vertu de son onzième alinéa : « Elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé... » ; que l'article 34 de la Constitution dispose que : « La loi détermine les principes fondamentaux... de la sécurité sociale » ;
13. Considérant qu'il est à tout moment loisible au législateur, statuant dans le domaine qui lui est réservé par l'article 34 de la Constitution, d'adopter, pour la réalisation ou la conciliation d'objectifs de valeur constitutionnelle, des modalités nouvelles dont il lui appartient d'apprécier l'opportunité ; que, cependant, l'exercice de ce pouvoir ne saurait aboutir à priver de garanties légales des exigences constitutionnelles ;
14. Considérant que les dispositions précitées ont pour objet d'enrayer la tendance des praticiens, constatée au cours des dernières années dans certaines disciplines médicales, à délaisser le secteur à tarifs opposables ; qu'elles tendent également à inciter les médecins exerçant ces disciplines et relevant du secteur à honoraires libres à pratiquer les tarifs opposables ; qu'elles ne remettent pas en cause la prise en charge des dépenses de santé des personnes bénéficiant, en raison de leurs faibles ressources, d'une protection particulière ; que dès lors, l'article 24 ne prive pas de garanties légales les exigences constitutionnelles résultant des dixième et onzième alinéas du Préambule de 1946 ;
15. Considérant qu'il s'ensuit que l'article 24 de la loi déférée, qui n'est pas dépourvu de tout lien avec l'objet du projet de loi initial, n'est pas contraire à la Constitution ;
16. Considérant qu'il n'y a lieu, pour le Conseil constitutionnel, de soulever d'office aucune question de conformité à la Constitution,Décide :
Article premier.- L'article 23 de la loi déférée est déclaré contraire à la Constitution.
En conséquence, l'intitulé de la loi devient : « Loi ratifiant l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique ».
Article 2.- L'article 24 de la loi n'est pas contraire à la Constitution.
Article 3.- La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française.
Délibéré par le Conseil constitutionnel dans sa séance du 25 janvier 2007, où siégeaient : M. Pierre MAZEAUD, Président, MM. Jean-Claude COLLIARD, Olivier DUTHEILLET de LAMOTHE et Valéry GISCARD d'ESTAING, Mme Jacqueline de GUILLENCHMIDT, MM. Pierre JOXE et Jean-Louis PEZANT, Mme Dominique SCHNAPPER, M. Pierre STEINMETZ et Mme Simone VEIL.
# SAISINES:
Monsieur le Président du Conseil constitutionnel,
Mesdames et Messieurs les membres du Conseil,
2 rue de Montpensier 75001 Paris
Monsieur le Monsieur le Président du Conseil constitutionnel, Mesdames et Messieurs les membres du Conseil constitutionnel, les observations du Gouvernement sur la saisine du groupe socialiste de l'Assemblée nationale contre la loi ratifiant l'ordonnance n°2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement appellent la brève réplique suivante.
Sur les conditions d'adoption d'articles additionnels au projet de loi initial
Le Gouvernement considère que cet article n'est pas dépourvu de lien avec les dispositions initialement contenues dans le projet de loi soumis à la première assemblée saisie, au prétexte qu'il affecte l'organisation de la profession de psychiatre d'une part, et que l'objet principal de la loi est la ratification d'une ordonnance relative à l'organisation de certaines professions de santé d'autre part.
Au-delà de cette affirmation, il n'apporte aucun véritable argument. En tout état de cause, l'habilitation prévue à cet article concerne un champ beaucoup plus vaste que l'organisation de la profession de psychiatre.
Les dispositions du projet de loi soumis initialement à l'Assemblée nationale en novembre 2005 permettaient uniquement de ratifier l'ordonnance n°2005-1040 du 26 août 2005, d'en compléter ou d'en rectifier certaines dispositions et de modifier certaines dispositions du code de la santé publique relatives à la profession de diététicien. En aucun cas, il n'était question de dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement. La volonté du Gouvernement de modifier les dispositions législatives relatives aux hospitalisations psychiatriques sans consentement n'est apparue qu'en juin 2006 au moment du dépôt au Sénat du projet de loi de prévention de la délinquance.
Le lien entre les adjonctions au projet de loi et les dispositions initiales ne s'apprécie pas par rapport au titre du projet de loi soumis, mais par rapport au contenu effectif des dispositions qui définit ainsi l'objet du projet de loi. L'absence de lien entre l'article 23, voté par l'Assemblée nationale, puis par le Sénat, et l'objet des dispositions proposées dans le projet initial ne fait, de ce point de vue, aucun doute.
Sinon, il n'y avait aucune raison de compléter le titre de la loi par la mention « et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement ». Cet ajout au titre de l'ensemble de la loi, adopté par le Sénat en première lecture et confirmé par l'Assemblée nationale en deuxième lecture traduit finalement l'absence initiale de lien et vient confirmer que l'article 23 a été adopté dans des conditions contraires à la Constitution.
La censure de l'article 23 est donc certaine, comme par ailleurs celles d'autres articles de la loi, comme, indépendamment des éléments développés ci-dessous, le 24. Cet article, adopté en première lecture par le Sénat et confirmé en deuxième lecture par l'Assemblée nationale, n'a pas de lien avec l'objet du texte déposé en première lecture sur le bureau de l'Assemblée nationale. Il en sera de même par exemple pour l'article 25 qui modifie le code de la sécurité sociale.
Sur l'atteinte au principe constitutionnel de protection de la santé
Dans ses observations, le Gouvernement reconnaît la validité des arguments des requérants sur l'atteinte aux principes constitutionnels de protection de la santé et d'accès aux soins qui résulterait de l'entrée en vigueur du secteur optionnel, par arrêté ministériel.
Ainsi, le Gouvernement affirme explicitement que ce « dispositif incitatif a, pour but d'un côté, de permettre à certains spécialistes de quitter le secteur 1 et, de l'autre d'attirer ceux qui exercent en secteur 2 pour prodiguer leurs soins dans ce secteur optionnel ».
Pour la première fois, le Gouvernement explique donc quelles seront toutes les conséquences de la création d'un secteur optionnel. Pour reprendre ses propres termes « l'effet qui en est attendu est double ». Certains spécialistes qui exercent en secteur 2 ou qui s'installent pourront faire le choix du secteur optionnel. D'autres pourront quitter le secteur 1 pour le secteur optionnel.
Dans ce dernier cas, il s'agit d'opérer un transfert des spécialistes d'un secteur à tarif opposable sans dépassement d'honoraires vers un secteur dont la caractéristique principale sera la pratique de dépassements encadrés d'honoraires.
Le Gouvernement explique qu'il y aura un développement de l'offre de soins à tarifs opposables en voulant faire croire que le secteur optionnel serait un secteur à tarifs opposables, alors qu'il s'agit d'un secteur à dépassements d'honoraires. Une telle confusion permet d'entretenir un certain flou sur les conséquences réelles pour les assurés sociaux de la mise en place du secteur optionnel.
Même si les dépassements sont encadrés, le secteur optionnel conduit donc à réduire la part du secteur à tarifs opposables par la mise en place au sein de notre système de protection sociale d'un nouveau secteur à honoraires supérieurs à ceux du secteur 1, pour lequel le reste à charge pour les assurés sociaux sera plus élevé.
L'objectif du secteur optionnel ne peut être considéré comme le moyen de préserver l'accès des assurés sociaux à des soins à tarifs opposables, voire de renforcer l'offre de soins à tarifs opposables, dans la mesure où il conduit à réduire la part de spécialistes installés en secteur 1 et à accroître la part de spécialistes exerçant dans le cadre d'un secteur où les dépassements d'honoraires sont autorisés. Le secteur optionnel conduit, en raison du double effet attendu par le Gouvernement lui-même dans ses observations, à une situation inverse.
L'accès aux soins pour tous et la protection de la santé sont inévitablement mis en cause par l'instauration du secteur optionnel. Une telle atteinte aux principes constitutionnels est d'autant plus forte que le Gouvernement, dans un premier temps, souhaite instaurer un secteur optionnel pour la chirurgie, spécialité où les soins sont souvent les plus lourds et les plus coûteux. L'article 24 ne peut donc qu'être déclaré contraire à la Constitution.Paris, le 18 janvier 2007
Le Conseil constitutionnel a été saisi, par plus de soixante députés, d'un recours dirigé contre les articles 23 et 24 de la loi ratifiant l'ordonnance n°2005-1040 relative a l'organisation de certaines professions de santé et a la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions, modifiant le code de la santé publique et habilitant le gouvernement a modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement, adoptée le 14 décembre 2006.
Ce recours appelle, de la part du Gouvernement, les observations suivantes.
***
I/ SUR L'ARTICLE 23 :
A/ L'article 23 de la loi déférée a pour objet d'autoriser, dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement à modifier par ordonnance les dispositions législatives relatives aux soins psychiatriques sans consentement, en particulier pour préciser le rôle des professions de santé dans l'administration de ces soins. Il prévoit que l'ordonnance doit être prise dans un délai de deux mois suivant la publication de la loi déférée et qu'un projet de loi de ratification doit être déposé devant le Parlement dans un délai de deux mois à compter de sa publication.
Les députés requérants font valoir que cet article aurait été adopté en méconnaissance des articles 39 et 44 de la Constitution.
B/ Cette critique appelle les observations suivantes.
Il résulte des dispositions combinées des articles 39, 44 et 45 de la Constitution que le droit d'amendement peut s'exercer à chaque stade de la procédure législative, sous réserve des dispositions particulières applicables après la réunion de la commission mixte paritaire.
Le Conseil constitutionnel n'impartit plus à l'exercice du droit d'amendement des limites tenant à l'ampleur intrinsèque des adjonctions ou modifications apportées au texte initial (décision n° 2001-445 DC du 19 juin 2001 ; décision n°2001-455 DC du 12 janvier 2002). La seule limite opposable à l'exercice du droit d'amendement, en première lecture, tient au fait que les adjonctions et modifications apportées au texte en cours de discussion ne peuvent être dépourvues de tout lien avec le texte soumis au Parlement (décision n°2001-455 DC du 12 janvier 2002 ; décision n°2002-459 DC du 22 août 2002 ; décision n°2003-472 DC du 26 juin 2003 ; décision n°2003-481 DC du 30 juillet 2003 ; décision n°2005-532 DC du 19 janvier 2006 ; décision n°2006-533 DC du 16 mars 2006).
Au cas présent, l'article 23 de la loi déférée est issu d'un amendement présenté par le Gouvernement qui a été adopté lors de l'examen du projet de loi, en première lecture, à l'Assemblée nationale. Le Gouvernement considère qu'il n'est pas dépourvu de tout lien avec les dispositions qui avaient été initialement soumises au Parlement.
La loi déférée a pour objet principal la ratification de l'ordonnance n°2005-1040 du 26 août 2005 relative, notamment, à l'organisation de certaines professions de santé.
Or l'autorisation donnée au Gouvernement par l'article 23 de modifier par ordonnance les dispositions législatives relatives aux soins psychiatriques sans consentement affecte l'organisation de la profession des psychiatres amenés à intervenir dans les procédures qui conduisent à l'administration de tels soins.
Ainsi que le précise le 3° de l'article 23, l'ordonnance prise à la suite de la publication de la loi déférée précisera en particulier le rôle des professions de santé et des autorités locales et visera à améliorer leur information, notamment pour ce qui concerne les procédures de levée de soins.
L'ordonnance devrait sur ce fondement instituer une procédure qui confèrerait un rôle nouveau aux professionnels de la psychiatrie. La décision d'admission en soins sans consentement pourrait être prononcée sur le fondement d'un seul certificat médical et non de deux, ainsi que l'exigent les dispositions aujourd'hui en vigueur. Par ailleurs, un régime d'incompatibilités applicable aux professionnels appelés à examiner la personne serait institué : l'auteur du premier certificat médical ne pourrait ainsi, par exemple, signer ultérieurement d'autres certificats. Enfin, le fonctionnement des commissions départementales des soins psychiatriques serait amélioré et leur composition modifiée pour assurer une meilleure représentation des associations. Leurs missions seraient également précisées pour être recentrées vers les cas les plus délicats, tels que les procédures en l'absence de tiers ou les soins sans consentement d'une durée de plus d'un an.
Le Gouvernement estime, dans ces conditions, que l'article 23 ne peut être regardé comme étant dépourvu de tout lien avec l'objet initial du projet de loi.
II/ SUR L'ARTICLE 24 :
A/ L'article 24 prévoit, à son premier alinéa, qu'à défaut de conclusion un mois après l'entrée en vigueur de la loi déférée d'un avenant conventionnel, pris en application des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, autorisant des médecins relevant de certaines spécialités, sous des conditions tenant notamment à leur formation, à leur expérience professionnelle, à la qualité de leur pratique et à l'information des patients sur leurs honoraires, à pratiquer de manière encadrée des dépassements d'honoraires pour une partie de leur activité, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut, pendant un délai de quatre mois, se substituer à cette carence des partenaires conventionnels. Le second alinéa de l'article 24 précise que ce même arrêté pourra également modifier les tarifs et rémunérations des médecins spécialistes autorisés à pratiquer des dépassements, lorsqu'aucun dépassement n'est facturé, pour les rendre égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à en pratiquer.
Les députés saisissants font valoir que ces dispositions ne satisferaient pas aux exigences résultant des 10ème et 11ème alinéas du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 relatives notamment à la garantie de la protection de la santé.
B/ Ce moyen sera écarté.
Depuis 1980 certains médecins, principalement les anciens chefs de clinique, sont autorisés à s'installer en secteur 2, c'est-à-dire à pratiquer des dépassements d'honoraires. La conséquence de ce mécanisme a été la réduction progressive de la part du secteur à tarifs opposables (secteur 1), en particulier dans certaines disciplines comme la chirurgie. Dans cette spécialité la proportion de praticiens exerçant en secteur 1 n'excède pas 20 % et diminue chaque année.
Pour freiner cette évolution, l'accès au « secteur 2 » a été réservé à partir de 1990 aux nouveaux installés. Cette règle a été perçue comme inéquitable par les médecins anciens chefs de clinique qui avaient fait le choix du secteur 1 au moment de leur installation.
A la suite de l'accord du 24 août 2004 relatif à la chirurgie, des négociations se sont engagées avec les syndicats médicaux et les organismes complémentaires pour créer un secteur optionnel, ouvert à tous les anciens chefs de clinique, devant comporter des engagements à accomplir une part significative d'actes à tarifs opposables, des engagements sur les dépassements tarifaires et, en contrepartie, des avantages correspondant à des majorations de tarifs ou à la prise en charge de cotisations sociales.
Dans la mesure où ces négociations n'ont, à ce jour, pas encore abouti, les dispositions de l'article 24 de la loi déférée ont pour objet, à défaut de conclusion d'un avenant conventionnel un mois après l'entrée en vigueur de la loi, de permettre aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale d'intervenir par arrêté, pendant un délai de quatre mois, pour créer ce secteur optionnel.
Contrairement à ce qui est soutenu, l'article 24 de la loi déférée ne porte pas atteinte au droit à la protection de la santé en organisant la disparition du secteur à tarifs opposables.
Il a, à l'inverse, précisément pour objet de garantir le maintien des soins à tarifs opposables dans des disciplines où la majorité des professionnels exercent en secteur 2. A cet égard, l'exemple de la chirurgie est éclairant. A ce jour, 80 % de ces praticiens exercent en secteur 2 et les nouveaux chirurgiens s'installent dans ce même secteur. En conséquence, la population des chirurgiens qui demeurent dans le secteur 1 se réduit au fil du temps : seuls les praticiens qui ont irrévocablement choisi ce secteur à l'origine continuent d'y exercer mais, compte tenu des départs à la retraite, le secteur 1 est, à défaut de réforme, destiné à voir ses effectifs diminuer constamment. Sans l'intervention du législateur, l'offre de soins pour les assurés se limiterait, à moyen terme, à celle proposée par les chirurgiens exerçant dans le secteur 2.
S'agissant de ces spécialités pour lesquelles la proportion de médecins pratiquant en secteur 1 diminue, et prioritairement des chirurgiens, l'objet des dispositions critiquées est donc de préserver l'accès des assurés à des soins à tarifs opposables. L'effet qui en est attendu est double.
La logique des dispositions de l'article 23 est de favoriser le choix de médecins installés actuellement en secteur 2 ou s'installant pour la première fois à choisir ce nouveau secteur optionnel dans lequel les dépassements d'honoraires seront encadrés et une part significative de l'activité des médecins s'accomplira sans dépassements. En contrepartie, les adhérents bénéficieront de tout ou partie des avantages accordés aux médecins exerçant en secteur 1, tels que les majorations de tarifs ou la prise en charge de cotisations sociales. Ce nouveau secteur est qualifié d'optionnel car, d'une part, les praticiens seront libres de le choisir lors de leur adhésion à la convention et, d'autre part ce choix ne sera pas irrévocable. Ce dispositif incitatif a pour but, d'un côté, de permettre à certains spécialistes de quitter le secteur 1 et, de l'autre, d'attirer ceux qui exercent en secteur 2 pour prodiguer leurs soins dans ce secteur optionnel, de sorte que l'offre de soins à tarifs opposables se trouvera augmentée par rapport à la situation actuelle, et préservée pour l'avenir par rapport à l'évolution attendue, à législation constante, des effectifs du secteur 1.
Par ailleurs, le second alinéa de l'article critiqué offre aux ministres concernés la possibilité de modifier les tarifs et rémunérations de l'ensemble des médecins spécialistes exerçant en secteur 2, lorsqu'aucun dépassement n'est facturé, pour les rendre égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à en pratiquer. Les médecins exerçant en secteur 1 bénéficient en effet de tarifs supérieurs à ceux que peuvent pratiquer leurs confères de secteur 2. Ces derniers, même s'ils ne pratiquent pas de dépassements, ne bénéficient pas des mêmes majorations. La disposition du second alinéa a pour objet d'habiliter l'arrêté susceptible d'intervenir en cas de carence des partenaires conventionnels à prévoir que les médecins exerçant en secteur 2 bénéficieront de ces avantages tarifaires jusqu'ici réservés à ceux exerçant en secteur 1. L'octroi de ces avantages sera ainsi de nature à inciter les médecins exerçant en secteur 2, même s'ils ne rejoignent pas le nouveau secteur optionnel, à pratiquer des tarifs opposables, sous réserve qu'ils facturent leurs actes sans dépassements.
Dans ces conditions, le Gouvernement estime que le grief tiré d'une atteinte à la protection de la santé ne pourra qu'être écarté.
***
Pour ces raisons, le Gouvernement considère que les critiques adressées par les auteurs de la saisine doivent être écartées. C'est pourquoi il demande au Conseil constitutionnel de rejeter le recours dont il est saisi.Monsieur le Président du Conseil constitutionnel,
Mesdames et Messieurs les Conseillers,
2 rue de Montpensier,
75001 PARIS
Monsieur le Président du Conseil constitutionnel, Mesdames et Messieurs les membres du Conseil constitutionnel, nous avons l'honneur de vous déférer conformément au deuxième alinéa de l'article 61 de la Constitution, la loi ratifiant l'ordonnance n°2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement, et plus particulièrement ses articles 23 et 24.
l/ L'article 24 méconnaît les principes constitutionnels de protection de la santé
Le premier alinéa de cet article prévoit que les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pendant un délai de quatre mois et à défaut de la conclusion un mois après l'entrée en vigueur de la présente loi d'un avenant conventionnel autorisant certains médecins, et sous certaines conditions, à pratiquer de manière encadrée des dépassements d'honoraires, pourront prendre un arrêté pour modifier à cet effet les dispositions de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 12 janvier 2005.
Le deuxième alinéa de cet article prévoit que cet arrêté pourra modifier tarifs et rémunérations de médecins relevant de certaines spécialités autorisés à pratiquer des dépassements, lorsque aucun dépassement n'est facturé, pour les rendre égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à en pratiquer.
L'objet de cet article est donc d'accélérer la mise en œuvre d'un secteur dit optionnel, suite à l'accord du 24 août 2004 relatif à la chirurgie.
L'Union nationale des caisses d'assurance maladie, les partenaires conventionnels et les organismes complémentaires ont, dès le mois de septembre 2006, engagé des discussions sur les modalités de mise en œuvre d'un secteur optionnel qui serait ouvert à certains médecins sous certaines conditions de titres et permettrait des pratiques de dépassements d'honoraires au dessus des barèmes de la sécurité sociale.
Elles n'ont pas aboutis, mais désormais elles se poursuivent sous la contrainte d'une disposition législative créant une obligation de résultat pour mettre en œuvre ce secteur optionnel. A défaut le Gouvernement pourra par arrêté modifier la convention nationale du 12 janvier 2005 dans cette optique. Le Gouvernement se substitue ainsi, pour un temps limité, au système conventionnel.
Cet article serait destiné à répondre à une préoccupation exprimée par les chirurgiens en termes de rémunérations et de pratiques. Il s'agirait d'éviter la disparition complète du secteur à tarifs opposables, le secteur 1, dans le domaine de la chirurgie et donc de garantir et renforcer l'accès aux soins.
Le secteur de la chirurgie connaît effectivement une crise aux causes multiples liées à la formation des praticiens, à la sécurité de soins, à l'attente légitime des patients, à la nature des risques professionnels et à leurs modalités de couverture assurantielle, à la complexité et à la multiplication des gestes techniques, à leur évaluation, et aux modes de rémunération.
La solution proposée par le Gouvernement est d'autant plus inadaptée qu'elle n'est pas préconisée par les chirurgiens eux-mêmes. La tribune libre de chirurgiens, membres du bureau du Conseil national de la chirurgie, publiée le 27 décembre 2006 dans le quotidien « le Figaro », intitulée « Offrons à tous les Français l'accès à une chirurgie d'excellence », est de ce point de vue très significative.
En réalité, les dispositions de l'article 24 aboutissent à l'effet strictement opposé à l'objectif recherché. Ce faisant, la réponse apportée porte directement atteinte aux principes constitutionnels d'accès à la santé et aux soins garantis par les 10ème et 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, aux termes desquels « La Nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. ». « Elle garantit à tous ... la protection de la santé, la sécurité matérielle, ... ».
Ces exigences constitutionnelles permettent d'établir le lien étroit, fondé sur le principe d'égalité devant la solidarité nationale et les charges publiques, entre le droit à la santé et le droit à la protection sociale.
Votre jurisprudence a régulièrement précisé les obligations faites au législateur d'une part, et au pouvoir réglementaire d'autre part, pour que ces principes soient respectés. Très récemment, votre décision n°2004-504 DC du 12 août 2004 a précisé que la participation forfaitaire pour certains actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie en application du II de l'article L 322-2 du code de la sécurité sociale devra être fixée à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences constitutionnelles relatives à la protection de la santé.
L'assuré social ne peut être en aucun cas la variable d'ajustement de la politique de protection sociale. Procéder aux nécessaires adaptations de notre système de sécurité sociale et d'accès aux soins, à la recherche d'un financement pérenne et durable y contribuant, ne peut conduire à un système où la protection sociale serait moindre pour les plus démunis, où la solidarité nationale serait à deux vitesses. Tels sont pourtant les effets inévitables de l'application des dispositions de l'article 24.
Au nom d'une urgence pour la chirurgie, cet article permettrait de renforcer l'offre médicale par la création d'un secteur optionnel accessible aux professionnels disposant des titres requis pour accéder au secteur à honoraires libres, le secteur 2. Ce secteur optionnel serait caractérisé par une pratique de dépassements encadrés. Le Gouvernement entend donc développer, pour la chirurgie, le secteur optionnel au détriment du secteur 2. Ultérieurement rien n'interdira qu'il en soit de même pour d'autres spécialités.
Face à un véritable problème de vocation professionnelle dans un secteur particulier, est proposée une solution d'ordre général qui fait porter sur les assurés sociaux les dépassements d'honoraires et qui conduit à une méconnaissance très forte des principes constitutionnels de protection de la santé et d'égalité d'accès aux soins.
Dans la pratique, les chirurgiens du secteur à tarifs opposables se dirigeront inévitablement vers le secteur optionnel où les dépassements seront autorisés.
Depuis 1990, l'accès au secteur 2 a été réservé aux seuls nouveaux médecins installés, et, par conséquent, interdit à tous les anciens chefs de clinique qui avaient fait le choix du secteur 1 au moment de leur installation.
Le nouveau mécanisme permettra peut-être aux médecins de faire le choix du secteur optionnel au moment de leur installation. Il incitera sûrement les médecins actuellement installés en secteur 1 à faire le choix du secteur optionnel, en lieu et place du secteur 2 qui leur est fermé.
L'effet sera strictement contraire à celui affiché par le gouvernement. Cet article met en place au sein de notre système de protection sociale un nouveau secteur à honoraires supérieurs à ceux du secteur 1, dont la prise en charge par les caisses d'assurance maladie sera relativement plus faible et le reste à charge pour les assurés plus élevé.
Le secteur optionnel se développera au détriment du secteur 1 et non du secteur 2. La part des chirurgiens exerçant en secteur à tarifs opposables diminuera au profit d'une augmentation du nombre de chirurgiens en secteur où les dépassements d'honoraires seront autorisés.
Par le biais de l'article 24, le Gouvernement programme la disparition progressive du secteur à tarifs opposables pour la chirurgie. De ce point de vue, cet article ne peut être considéré comme protégeant l'accès, pour tous les assurés sociaux, aux soins chirurgicaux.
Les dispositions prévues au deuxième alinéa de l'article 24 ne constituent en rien une précaution par rapport aux dépassements d'honoraires prévus dans le cadre du secteur optionnel et ne permettent pas d'affirmer, et encore moins d'assurer, que l'accès aux soins chirurgicaux n'est pas remis en cause.
Il s'agit avec cet alinéa d'inciter les médecins du secteur 2 à pratiquer des tarifs opposables, en les faisant bénéficier des avantages du secteur 1, à supposer que les avantages du secteur 1 soient effectivement supérieurs à ceux du secteur 2. Les médecins qui se sont installés en secteur 2 dans des conditions qu'ils ont jugées favorables parce qu'ils pouvaient pratiquer des dépassements d'honoraires n'ont aucune raison objective de considérer que les avantages du secteur 1 leur seraient tout d'un coup devenus favorables, car ils devraient ne plus pratiquer de dépassements d'honoraires.
Cette disposition est totalement inopérante et ne peut être considérée comme le moyen de renforcer l'offre de soins à tarifs opposables et donc de garantir les principes constitutionnels de protection de la santé.
Finalement, l'argumentaire selon lequel les organismes complémentaires prendront en charge la différence entre le tarif pratiqué et le tarif remboursé ne saurait servir de garantie à l'égal accès aux soins et au respect des principes constitutionnels. Non seulement, l'obtention d'un accord avec les organismes complémentaires sur ce point n'est pas avérée, mais de plus il est illusoire d'imaginer qu'en l'espèce les tarifs des organismes complémentaires n'augmenteraient pas pour assumer ces charges nouvelles.
De plus, rien n'oblige les organismes complémentaires à couvrir les risques professionnels liés par exemple à la pratique chirurgicale, que manifestement le gouvernement ne souhaite pas prendre en charge dans l'immédiat.
Au total, c'est l'assuré social qui fera les frais de la mise en oeuvre d'un secteur optionnel. L'augmentation du reste à charge pour les patients dans le cadre d'actes chirurgicaux en général coûteux sera un véritable obstacle à l'accès aux soins pour tous. Au-delà de la chirurgie, l'accès à des soins lourds et indispensables sera progressivement compromis, si ultérieurement le secteur optionnel se développe dans d'autres spécialités.
Au prétexte de sauver le secteur de la chirurgie, l'article critiqué remet en cause les principes de solidarité de notre système de protection sociale. Tout à la fois, l'assuré social sera moins bien remboursé par le régime complémentaire, subira des hausses de cotisation de l'organisme complémentaire dont il dépend, devra renoncer à certains soins.
Il existe de meilleures dispositions que le secteur optionnel pour assurer la protection de la santé et l'accès aux soins pour tous. Pour toutes ces raisons, cet article ne peut qu'être censuré.
2/ L'article 23 a été adopté selon une procédure contraire à la Constitution
Cet article autorise le Gouvernement à modifier par ordonnance les dispositions législatives relatives aux soins psychiatriques sans consentement. Il résulte d'un amendement du Gouvernement adopté en première lecture par l'Assemblée nationale, que le Sénat a ensuite adopté sans modification.
Le législateur a souhaité remplacer par cette habilitation, prise en application de l'article 38 de la Constitution, les dispositions prévues aux articles 18 à 24 du projet de loi de prévention de la délinquance.
L'usage de la procédure des ordonnances est strictement encadré. Ainsi, le champ d'intervention des ordonnances doit être strictement défini. De même, les dispositions d'une loi d'habilitation ne peuvent avoir pour effet de dispenser le Gouvernement de respecter les règles et principes constitutionnels. Sur un sujet qui touche directement aux libertés publiques, la plus grande vigilance doit s'exercer en la matière. Le 3° de cet article porte notamment sur l'information et le rôle des professions de santé et des autorités locales sur les procédures de levée de soins. Le Gouvernement serait donc autorisé à légiférer par ordonnance sur des matières relevant à la fois du secret médical et de l'ordre public.
Au-delà de ces questions de fond, la première condition que le Gouvernement et le législateur doivent respecter dans le cadre de la procédure de l'article 38 de la Constitution est celle relative à la procédure parlementaire. Si le Gouvernement demande au Parlement de se dessaisir temporairement de son pouvoir législatif, il ne peut que le faire en respectant le droit d'amendement et la procédure parlementaire issus des articles 44 et 45 de la Constitution.
Le droit d'amendement des parlementaires et du Gouvernement doit s'exercer pleinement au cours de la première lecture des projets et propositions de loi par chacune des deux assemblées. Pour répondre aux exigences de clarté et de lisibilité du débat parlementaire, ce droit ne saurait être limité que par les règles de recevabilité ainsi que par la nécessité pour un amendement de ne pas être dépourvu de tout lien avec l'objet du texte déposé sur le bureau de la première assemblée saisie. Cette jurisprudence a été régulièrement précisée et notamment dans le cadre de la décision n°2006-533 DC du 16 mars 2006 (considérant 5).
Le projet de loi n°2674 déposé à l'Assemblée nationale le 14 novembre 2005 avait pour objet d'une part de ratifier l'ordonnance du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et d'autre part d'en compléter ou d'en rectifier certaines dispositions.
En aucun cas n'étaient contenues dans le projet de loi déposé initialement à l'Assemblée nationale, des dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement.
L'article 23 a donc été adopté selon une procédure contraire à la Constitution et doit donc être censuré.